姓名

性别

年龄

学历

 拟投入资金

拟建场址

住址

联系电话

　　　社会关系

优   □   良   □    中  □   差 □  （在方框中画√）

工作经历

拟建场地情况

  （水源、交通、面积、规划等）

村镇意见

年   月   日      （签章）